彭洋医生 https://baijiahao.baidu.com/s?id=1705066811740156666&wfr=spider&for=pc什么叫“方证”？方证就是讲求方证相应。也就是说，你所开具的处方，必须和你对治的疾病证候，要丝丝入扣，彼此相应，才能达到显着的预期效果。学医者，方证是开方的捷径与高度。
●桂枝汤多样而不确定的适应症本身，就非常清楚地说明，辨证论治不能停留在症状的可感知层面按图索骥，只有深入到证候病机本质，才可能获得临床疗效。
●相同的临床症状群，不同的医生辨得的证候病机会有所差异，但这样的差异是医生辨证论治水平不同的结果，与方证病机对应的理论规范没有关系。
●临床诊断和治疗因医生而不同，是西医和中医都十分常见的现象，不能把这种现象当成证据来否定方证对应的病机确定性，进而否定中医理论。
●生命客观是时空环境相联系的客观，立足生命分析病机，不同时空、不同病人，症状表现可能多种多样，但如果经过“求之”、“责之”的求证分析，获得了相同的证候病机性质判断，古今的中医都可能运用相同的处方“随证治之”。
方证缘起
方，即是方剂，是治疗的主要手段措施。中医学，古称“方脉”、“方术”、“方技”，意即方是中医学的代表，是中医学的代名词，中医学是一门用方的技术。从中医学的学术发展史不难看出，唐以前的代表著作均以方书为主，体例相似，病下系证，证下列方。如《伤寒论》、《千金方》、《外台秘要》等等，其中所载之方多为经验有效的简便方。后世在此基础上，衍化派生出众多方剂，如《太平惠民和剂局方》、《圣济总录》、《普济方》、《中医方剂大辞典》等。面对浩如烟海的方剂，应当从流溯源，执简驭繁，从作为“群方之主”的经方学起，因为它是众方之根之源，“药少而精，重配伍，药味配伍及药量配比法度森严，变化有一定规律”，“用之得当，常能愈大病，起沉疴”，最经得起历史的考验和临床的重复，并且一直沿用至今而不衰。
证，原为“證”、“証”字，在《说文解字》中前者训为“告也”，后者训为“谏也”，“今俗以証为證验字”，有证据、证明、验证义。《伤寒论》中有“辨××病脉证并治”，《金匮要略》中也有“××病脉证”，其中的证就是诊治疾病的证据指征，就是客观可见的外在征象、表现，就是症状、体征。“方证”中的“证”不是病机意义上的一个概念，而有证据之意，是诊断的依据凭证。中医学是一门极其严谨规范的学科，其方药的使用均要有很严格的证据作支撑。这种使用方药的证据是古人长期对在人体自身反复进行的大规模方药试验结果的提炼和升华。有是证用是方、有是证用是药就是对这种严格契合关系的高度概括。宋代以降，中医学逐渐分化出不同的学术流派，有主张气化学说者，有主张医易同源说者，有主张补土说者，有主张滋阴降火说者，有主张命门说者，有主张温病说者，有主张阳气说者，但是一旦落实到临床治病，还是要用方用药，并且用方指征不可能因为学术渊源的不同、历史的推进、空间的变移而发生变化，正如桂枝汤永远不可能用于麻黄汤证的治疗一样。明确了用方指征，就可以以不变应万变，正如徐灵胎所说：“盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化而应用不爽。此从流溯源之法，病无遁形矣。”
学术界对《伤寒论》是治疗外感抑或内伤的争鸣不断，若从方证对应的角度来看则一目了然，有是证用是方，外感可以，内伤也可以。值得注意的是，这里“方证”的概念要比教科书中所说的“风寒表证”、“肾阴虚证”等提法更加明确具体，这是对现行脏腑辨证、八纲辨证等模式的具体化。如“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”，这里的“头痛发热，汗出恶风”即是桂枝汤的使用指征，这与同为风寒表证而表现为“头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘”的麻黄汤证差异显著。
方证和西医的对症治疗用药，类似一个道理。比如发炎要用消炎药，疼痛要用止痛药。《伤寒论》一书，无处不体现方证相应这一核心理念，其辨证的究竟目的，就是求得方证对应的结果。我们现摘录其书中几条，用来阐明仲景先师的方证理念：1、“······观其脉证，知犯何逆，随证治之。”2、“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”3、“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之；若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”4、“太阳病，过经十余日，反二、三下之。后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。”5、“自利者，其脉当微厥，今反和者，此为内实，属承气汤证。（《脉经》原文）6、“······但欲呕、胸中痛、微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。”全书类似这样的地方，举目皆是，不胜枚举。“知犯何逆，随证治之”，意思是说，辨清证候后，使用对证的方剂治疗。对证方剂，说的就是方证，如桂枝证，是说桂枝汤这个方剂对治的证候；柴胡证，就是指小柴胡汤方剂对治的证候。承气汤证，指的是承气汤方剂对治的证候。每一个特定的方剂，都对应着一个特定的证候。方证相应，立竿见影，否则，效果不明显、无效甚至可能会造成加重病情的严重后果！仲景文中虽然未见“方证”一词，但是，桂枝证、柴胡证等用词，是不是方证的概念和理念呢？这个概念和理念，是仲景述出的，怎么倒成了日本汉方界的发现了呢？即使还要狡辩，硬要找出“方证”一词的这两个汉字组合，才能承认的话，我们就耐着性子，继续来引经据典，非要搞个水落石出不可！我们从唐代的《千金翼方》这部经典中看看药王孙思邈是怎么说的：“遂披伤寒大论，鸠集要妙，以为其方，行之以来，未有不验，旧法方证，意义幽隐，乃令近智所迷，览之者造次难悟，中庸之士，绝而不思，故使闾里之中，岁致夭枉之痛，远想令人慨然无已。今以方证同条，比类相附，须有检讨，仓卒易知”——《千金翼方》我们看，孙思邈说，“旧法方证，意义幽隐”、“今以方证同条，比类相附”。孙思邈可是提到“方证”一词了！要说方证一词以及理念的提出，该是孙思邈才对，怎么倒成了日本汉方界的发现了呢？更何况，历朝历代，不乏伤寒大家，皆是异口同声的高呼“方证相应”、“有是证、用是方”，怎么倒成了日本汉方界的发现了呢？这个问题啊，我看不必再浪费笔墨了，阅者一目了然，难道还有必要再说什么吗？下面，我们再说说汉传经方医学辨证的核心问题。中医讲辨证，辨的不是西医的“病”，辨的是病人整体的症候群。不管你是什么肾炎、胆囊炎之类的疾病，任何一种疾病，随着病人个体的差异，都会有不同的一系列症状表现。中医就把全部症状搜集起来，用“证”的概念去系统归纳，每一个特定“证”，必然要由系列的特定“症状”所组成，也就是说，一个“证”，是一个特定的症候群。有严格的判断依据和标准，一旦这个“证”得到成立和确认，根据方证对应的法则，其主治的有效方剂（经过循证检验），也就得到了足够的证据予以彻底确认，从而完成了一个周密严谨的、科学规范的、辩证论治的全过程。近代已故经方大家胡希恕老先生曾经指出，辨方证，是中医辨证的尖端！真知灼见啊！辨方证的这个系统而规范化的理念和法则，也只有汉传经方医学理论所独具。汉传医学体系，才是中医学术的真髓啊！那么，能够达到精确的辨方证水平了，是不是就到了顶峰了？不是的，那只能说是和尖端看齐，还没有站到山尖上。如何才能站到顶尖上呢？我们在此，又引出了一个概念，叫辨药症！我们再从南北朝时期的《小品方》、唐代的《千金方》这两部经典中看看古人是怎么说的：1、“但问人男女长少依据方说，方说有半与病相会便可服也。宜有增损者，一依药性也。”——《小品方》2、“但使药与病源的相主对，虽剧但服，不过再三服，渐渐自知。非其主对者，慎勿服也。”——《千金方》孙思邈叫“但使药与病源的相主对”，要使药的主治和症状绝对吻合。陈延之叫“宜有增损者，一依药性也”，见到某个单一症状与方剂不相应，就要根据症状，对方剂中的某个药物进行加减，必须要达到相应，才是最完美的。因此，我们对这种精微的辨证，叫“辨药症”，药症的这一名词概念，由此得出。如果把方证叫方剂学的话，那么，药症，就是中药学。一个患者所患疾病，其症候群复杂的很，经过“证”的系统归纳，辨出了“方证”后，又多余出一个或两个单一症状，这个时候，就需要你再去辨“药症”，对所选的方剂进行精确的加减调整，达到严格的对应标准，从而提高疗效。因此说，辨方证，是中医辨证的尖端，辨药症，则是尖端上的极点！经方六纲的辨证有严格的套路，首先要辨明六纲，然后辨具体方证，最后有多余症状再辨药症加药。1、辨六纲辨六纲首先分清病位（表里半表里），病性（寒热半寒热），病态（虚实半虚实）。这个就需要清楚六纲的实质（病位，病性，病态）是什麽，比如太阳少阴病位为表，阳明太阴病位为里。少阳厥阴病位为半表里；三阳纲为热，三阴纲为寒，三阳之中少阳为半寒热，三阴之中厥阴为半寒热，三阳为实三阴为虚，三阳之中少阳为半虚实，三阴之中厥阴为半虚实······具体请看《伤寒论师承课堂实录》①辨病位病位辨证，首先是看病人有没有表证，没有表证就是里证或半表里证，表证的表现：恶寒发热，或者恶风发热，两者并见多属于表证，或者鼻塞流涕、咽痒咳嗽、或者颈项强、头痛之类，脉浮等······②辨寒热寒症：面色白，少气懒言，畏寒肢冷，精神萎靡，口淡不渴或喜热饮，小便清长，大便溏泄，或浮肿，小便不利，舌淡胖苔白滑，脉沈迟无力或弱等。热症：形体消瘦，口燥咽干，午后潮热，五心烦热，两颧潮红，盗汗，舌红绛无苔或少苔，脉细数等。这个寒热辨出来了，虚实也就出来了（壹般情况下寒者为虚，热者为实，特殊情况除外，比如寒结），就可以基本分清属于哪壹纲了。例如：有表证，不是太阳病，就是少阴病（根据寒热来辨，病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也），不过少阴病的病人除了壹些有表证的表现，其肢体痹症表现很明显，例如四肢的疼痛、麻木各种症状（需要和太阴外证鉴别），但是也有没有表证的少阴病，患者主要以肢体痹症为主要表现，但是就是没有表证，也没有热症，问诊之后就是壹个寒症。如果病人没有表证，表现出单纯性的寒象，就要考虑太阴病，或者少阴病，或者太阴少阴合并病。如何区分这个？这时候就要靠临床表现了，如果患者表现出拉肚子、腹痛、腹冷、腹胀、胃痛、流口水多、小便清长之类的，这些症状都偏于里，就是太阴病，如果表现出肢体痹症的，就是少阴病，合起来的，就是太阴少阴合并病。但是要注意的是厥阴，虽然厥阴是寒热错杂，表现出寒热症状都有，但是有的厥阴的热症并不明显，例如壹些痞证，或者热症只有小便黄，或者舌苔变黄，或者胃子有点烧灼感，或者心烦之类的，这些就是厥阴，厥阴就会有太阴或者少阴的症状，或者也会有少阳的症状，要注意。如果辨出来的是寒热错杂，就有可能是少阳，或者是厥阴（少阳症状单纯，明确，热多寒少。厥阴症状复杂，多变，寒多热少）。同样，有里证的，里实热为阳明，里虚寒为太阴。值得注意的是，临床症状有时不会按著书上的条文来生，有可能有太阳，有少阳或阳明，也可以有三阴。这个时候就要用合并系属病来区分细化六纲归属。为下壹步精确选方证提供依据。2、辨方证根据上面的资料辨出了六纲，接下来的就是选方，也就是方证对应了，要选什麽方子，第壹点，就是根据辨出来的六纲，确定是那壹纲。然后在五证病机，卫气营血等理论指导下针对这壹系列的症状组合或主要症状（抓主证），在经方多个方证中选出符合这个组合的贴切方证。例如妳的病，辨出来就是少阴病，也就是（表寒证），这点出来了，就辨下壹步，就是妳还有个主要症状，就是“痹症”，所以妳要在心中知道，这个病人就是：痹症（主证）+表寒证（少阴病系列证），可能有营血亏虚，也可能有真阳不足，水湿泛滥。接下来根据这些情况妳就在经方多个方证中选出符合这个组合的方子，可以是黄芪桂枝五物汤，当归四逆汤，或其它的方证。方证选出来以后，如果还有不能包括的症状，就要进行药症加减了。3、药症加减经方理论，要进行药物加减，是非常严谨的。必须通过药症进行。壹个病人，有没有加减的可能，就要看病人的临床表现有没有要加减的药症，也就是，这个方子，这个方子中的药物的药症的治疗范围内，还有没有不能解决的症状，如果这个症状比较要紧或者明显的话，就需要按照药症加减。这个是进行药症加减的前提了。之后就是选用符合药症的药物了，需要符合这个方证的寒热性质，例如：如果这个方证属于寒症，其表现出的，需要加减的药症也是属于寒症，那妳的选用药物的药性就要属于热，就是热药。这个也是大前提。之后就是具体选用哪味药了，这就需要妳对神农本草经的药物的了解，对里面的每壹味药所治疗的临床表现（药症）娴熟了。所以神农本草经里面的记载就是药症。使用经方，首先是不做任何加减，单方使用，不行的话，就方子合并使用，最后无可奈何的情况下才做加减，并且加减药物不能超过2味，这些要记住的！从这个看出，要加减，并不是按照什麽气虚、血虚的来得，否则就是眉毛胡子壹把抓，加了黄芪、当归还不行，还要把中药书上的所有补气的、补血的加上，这个就是卖药的了，疗效也不好。
经方方证
方证并不排斥脏腑、经络辨证，恰恰相反，它是脏腑经络辨证的系统化、理论化成果，只是张仲景已经进行了辨证论治过程，并提供了现成的、精确的辨证论治结果——方证。经方安全可靠、简便廉验，比如桂枝汤，据考证源于《汤液经法》，时至今日仍历久弥新。小柴胡汤不仅国内在用，国外也在用，疗效肯定。但由于当前很多中医师不会用经方，大方、杂方盛行，让老祖宗留下的宝贝躺着睡大觉，实在可惜。那么，如何让经方走向临床，造福百姓呢？笔者认为，关键是重视和掌握好方证，这是打开和挖掘经方宝库的“金钥匙”。方证成熟完善方证相应，源于仲景。张仲景“勤求古训，博采众方”，撰写的《伤寒杂病论》，保存了汉代以前大量的医方和用药经验，这些宝贵的用药经验就是方证。它经过了后世数千年无数医家的临床验证，是可靠的临床用药证据，反映了药物与疾病之间的必然联系，有极强的科学性，是中医学中极具魅力的东西。成无己说“仲景之方，最为众方之祖”。《伤寒论》以方名证，如“桂枝汤证”、“柴胡汤证”等提法凡11处，是为“方证”一词之起源。今所存大论法，皆病下系证，或证中含因、因中示机，或证因并列、因机互陈；其证下列方，方随证出，药随方列者，凡条。论中第条通脉四逆汤方后注“病皆与方相应者，乃服之”之语，可谓“方证相应”之肇源。它强调方与证的对应性，证以方名，方为证立，方随证转；临床上重视抓主证，有是证则用是药，无是证则去是药，而不受病名的约束。方证作为用药的指征、依据，它既非来自理论的推理，也非来自实验室的数据，更不是源于动物实验的结果，而是中华民族几千年来与疾病斗争的经验总结，是我们的祖先用自己的身体尝试中药后，从自己身上直接获得的用药经验。方证是必效证方证相应是临床取效的前提和关键，有是证用是方，方与证的关系是相对应的，两者浑然一体。且方证是必效证，即在辨证准确的前提下，按照方证用药，必定有效，服药后必定能解除痛苦。这种痛苦，可能是肉体的痛苦，也可能是心灵上的痛苦。后世许多经方家对此皆有论述，徐灵胎《金匮要略心典·序》中说:“仲景之方犹百钧之弩也，如其中的，一举贯革，如不中的，弓劲矢疾，去的弥远。”经方大师胡希恕先生，把辨方证称为最高级辨证，把辨方证称为辨证的尖端，并指出家传秘方亦属辨方证，谓：“众所周知，农村常有以家藏秘方专治某病者。虽于辨证论治毫无所知，但于其秘方的应用，确心中有数（掌握适应证）因而往往有验。”可以这么说，用中医治病，若不明仲景方证，无疑是掩目而捕燕雀，效果如何可想而知。方证简便实用规范传统的辨证方式较多，但识别方证的方法却比较客观。因为尽管中医理论的哲学成分较多，但其临床处方用药却非常实在，最后都要落实到方药上去。只有通过方药疗效的反证，方能验证其辨证正确与否。离开了具体的方药，辨证往往空泛而笼统，就如同清代医家徐灵胎《慎疾刍言》中批评的那样：“袭几句阴阳虚实、五行生克笼统套语，以为用温补之地。”方证不同于中医基础理论中所说的阴阳五行、元气命门、三焦宗气、脾肾阳虚、心肝火旺等抽象的名词术语和病机解释，而是实实在在的、看得见、摸得着的证据。陈修园在《长沙方歌括》中指出：“大抵入手功夫，即以伊圣之方为据，有此病，必用此方……论中桂枝证、麻黄证、柴胡证、承气证等以方名证，明明提出大眼目。”张仲景对用药指征的描述是具体和形象的。如桂枝甘草汤治“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。”白虎加人参汤治“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者。”栀子厚朴汤治“伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者。”等，对每一首方剂的运用指征和每一味药的加减指征都描述得很明确。病人的高矮胖瘦，肌肤的细腻粗糙，肌肉的坚紧松软，腹满痛与否，渴与不渴，脉搏的浮沉迟数，大小便的利与否，汗出与否，但欲寐与不得卧，恶寒与发热等等，都是张仲景诊治疾病的重要参考指标，是构成药证的重要因素，它们都是客观、具体、形象的。不过，需要说明的是，方证并不排斥脏腑、经络辨证，恰恰相反，它是脏腑经络辨证的系统化、理论化成果，只是张仲景已经进行了辨证论治过程，并提供了现成的、精确的辨证论治结果——方证，为了临床简便快捷，故舍去了脏腑经络辨证的过程，使后人用不着再去冥思苦想了。故后人根据张仲景所描述某方主治的特征性症候，相符者便可信手拈来，舍去了辨证的过程，贴近临床实际，很简单实用，也很规范。方证稳定可重复方证是稳定的。虽然在人类历史中，疾病谱已经发生了多次变化，过去没有艾滋病、没有埃博拉病毒，但现在人体在疾病中的病理反应几乎是不变的。方证是“人”的整体病理反应状态，而不是研究致“病”的病原体。方证既包括了现代中医界通行的“证”，也包括西医所认识的“病”，还包括症状、体质等概念在内。举例来说，炙甘草汤是治疗心律失常的专药，属专治疗法；桂枝汤只要脉弱自汗就能用；四逆散只要胸胁苦满、四肢冷、腹中痛者就能用，故使用面非常广，属通治疗法。此外，还有体质疗法，更是有独到之处，如黄芪就是一种体质性用药，柴胡也是一种体质性用药。方证就是方证，不可能用以上任何一种概念来替代。所以，方证几千年来基本是稳定不变的。无论在什么时代，是什么疾病，只要出现了柴胡证、桂枝证，就可以用柴胡、用桂枝。方与证犹如箭与靶，方是箭，证就是靶，目标瞄准了，就能做到百发百中，只要遵循这种方证相应的原则，就能以不变应万变，疗效就能经得起重复。张仲景时代是这样，进入21世纪仍然是这样。徐灵胎《伤寒论类方》中说:“方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽。”就是这个道理。方证以人为本方证针对的是“病的人”的反应，不是针对脏腑器质病变和理化指标来说的，顺应了当前医学模式向“生理-心理-社会”一体转变的趋势。张仲景的论述中有“湿家”、“酒客”、“失精家”、“衄家”、“尊荣人”、“疮家”、“淋家”、“羸人”、“强人”等提法。麻黄汤的“头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者”；黄连阿胶汤的“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”；猪苓汤治“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利”，都是从病人的状态来描述的，勾画出了不同人的形体特征，以及使用方药形象化、个体化的指征。方证的着眼点是整个人，不同的人有不同的体质特征、有不同的精神状态，就有不同的方证。如同样是感冒，有的要用柴胡类方，有的要用桂枝类方，还有的要用麻黄类方。方证、药证理论的倡导人黄煌教授常说西医是治人的“病”，而中医却是治病的“人”。方证易学易用掌握方证并不难。清代柯韵伯说过：“仲景之道，至平至易；仲景之门，人人可入。”《伤寒论》、《金匮要略》的方证，论述简洁实在，无空泛之谈，只要认真研读，反复对比，多向老中医学习讨教，多与同行交流，并在临床上反复运用，自然可以达到左右逢源的地步。清末名医曹颖甫先生是自学的，他对经方的推崇，就来自临床的大胆实践。他在临床上反复验证，运用经方十分娴熟，屡起沉疴。在上海期间，“用经方取效者，十之八九”（《经方实验录·自序》），从而在名医云集的上海独树一帜。清代陆九芝曾指出：“学医从《伤寒论》入手，始而难，既而易；从后世分类书入手，初若甚易，继则大难。”讲的就是这个道理。
仲景方证
伤寒临床总结之失眠
1，伴眩，用温胆汤，
2，伴胸腹动悸，用桂枝加龙骨牡蛎汤，
3，伴胸满，烦，用柴胡加龙骨牡蛎汤，
4，伴腹痛，舌红，用黄连阿胶汤，
5，多疑，恍惚，皮肤干，用酸枣仁汤，
6，精神萎糜，归脾汤，
7，伴心慌，舌暗，用血府逐瘀汤。
伤寒临床总结之太阴肺系
1，咽有异物感，半夏厚朴汤，
2，咽干，咽痛，嘶哑，桔梗汤，
3，无汗而喘，麻黄汤，
4，有汗而喘，有汗而喘，麻杏石甘汤，
5，痰，唾，涕，小青龙汤，
6，痰黏稠难咯，排脓散，
7，痰黄黏稠，胸痛，便秘，小陷胸汤，
8，咳逆，食欲不振，麦门冬汤，
9，咳递，心悸，茯苓桂枝五味甘草汤，
10，咳，烦，舌红，泻白散合青黛散。
伤寒临床总结之疼痛
1，颈部强直，葛根汤，
2，腰重而冷，甘姜苓术汤，
3，关节肿大，桂枝芍药知母汤，
4，四肢痛，厥冷，当归四逆汤，
5，四肢麻，自汗，黄芪桂枝五物汤，
6，痛，腹胀，五积散，
7，痛，便秘，大黄附子汤，
8，痛，恶寒，精神萎糜，麻黄附子细辛汤，
9，痛，多汗，桂枝加附子汤，
10，痛，无汗而喘，麻黄汤。
伤寒临床总结之太阴脾系
1，利，烦，项强，葛根芩连汤，
2，利，痛，脉数，黄芩汤，
3，痞，烦，出血，泻心汤，
4，痛，烦，失眠，黄连阿胶汤，
5，痛，便秘，神昏，痞，大承气汤，
6，呕，利，烦，半夏泻心汤，
7，呕，利，烦，绞痛，厥冷，乌梅丸，
8，呕，身痛，五积散，
9，痛，四肢冷，四逆汤，
10，呕，利，头痛，腹痛，吐涎沫，吴茱萸汤，
11，吐，利，食不化，理中丸，
12，慢性腹痛，消瘦，便干，小建中汤，
13，腹痛，腹胀，枳实芍药散。
伤塞临床总结之少阴心系
1，悸，眩，苓桂术甘汤，
2，悸，眩，呕，温胆汤，瓜蒌薤白半夏汤，
3，气短，头昏，多汗，生脉散，
4，悸，贫血，脉结代，炙甘草汤，
5，悸，怕冷，参附汤，
6，胸痛，舌黯，血府逐瘀汤。
方证辨机
辨证论治是中医的特色，这种特色靠的是中医的思维，在临床工作的摸爬滚打，逐渐形成了自己的辨证思维模式。辨证之首，注意主症辨证之首，首先应抓其主症，因为主症是辨证的要点、治疗的重心。抓主症应从几方面着手。一是主症多在一般问讯病人何处不适时的第一句回答中出现，既是病人希望你解决的主要问题，也是常见疾病的主要问题，如胃痛、头痛；二是在证中找主症，如病人反映心烦、心慌、头晕、耳鸣、入睡难，显然失眠是其主症；三是病人不知道什么是主症，医者多费心思，尽量找出主症与主因。辨证之性，注意兼症辨证，既要辨病位，又要辨病性。而辨别疾病的性质，实际上就是辨疾病的寒热虚实。而辨证之性，主要是辨兼症之性质。如胃脘痛者，病位在胃，其兼症中喜温为寒，喜按为虚，合而辨之，谓之虚寒。当然，辨疾病之性，也可辨舌苔和脉象。如脉沉迟无力，其沉主里，其迟主寒，无力主虚，合而辨之，谓里虚寒证。需要注意的是，临床有主症与兼症病性不一致或相反的情况，这就要求医者仔细琢磨，既要主兼分明，真伪分明，又要辨清病位与病性。辨证中证，注意联系辨证之中，多见证中有证。如胃肠不适病人，既有寒凝气滞型胃脘痛，又有肾阳虚之五更泻。一为新病，一为久病；一为实证，一为虚证；一在上腹，一在下腹；一以温散，一以温补。故选方既选良附丸主治胃痛，又选四神丸兼顾泄泻。待胃脘痛愈，又在主选四神丸的基础上合理中汤治疗五更泻。故辨证之中，一定要注意证中之证。只有掌握好两个证型之间的联系，才能抓好主治、兼治、合治、先治、后治之机。辨证外之证，注意夹杂所谓证外之证，是指临床表现中有两个系统以上的疾病证候群。如内科证候、妇科证候、五官科证候同时并存。怎么辨？其辨证原则是在先治某一系统疾病的证候时，一定要兼顾其他疾病的证候，尤其是在主辨证候与兼顾证候病性不一致或相反时，更要注意其错杂、繁杂的特点。如胃脘为虚寒、肠道为湿热、咽喉为实火，在多证并存、证外有证的情况下，一定要统筹兼顾，主次分明，千万不能顾此失彼。辨静态之证，注意守法静态之证，是指疾病的病位、病性表现为恒态时期，或为气虚，或为血寒，或为肝经湿热……此期病位、病性已定，一旦辨证准确，疗效可以，就效不更方，可守法守方。辨动态之证，注意灵活动态之证，是指经过治疗后临床表现出现了变化。如湿热带下，应用龙胆泻肝汤治疗后，带量减少，带色由黄变白，带质由稠变稀，带味已轻，瘙痒已除，说明湿热病邪已轻。此时是效不更方，守方守法，继续按肝经湿热巩固治疗，还是根据现有的带白、质稀症状，按肝虚带下论治，改用健脾利湿之剂呢？如何定夺，要靠医生的经验，要行方圆智，胆大心细，临证需灵活掌握。辨无证之证，注意隐症临床有无证可辨之证。如乙肝无症状的“小三阳”、“大三阳”，糖尿病无症状的血糖偏高，化验提示的尿中潜血，B超提示的无自觉症状的结石、积水和各种肿瘤的早期阶段，因其无证可辨，皆属无证之证。临床要根据个体的病史、体质、个性，结合临床经验，借助现代各种理化检验手段，寻找蛛丝马迹，找到隐症所在，由无证可辨为有证可辨。辨错杂之证，注意调平慢性胃炎，临证每见寒热、错杂证候，既见胃脘痞满、喜温喜按之虚寒象，又有口干、口苦、苔黄腻之热象，或见口腔溃疡，或见大便偏干，对此寒热错杂之证，我多选半夏泻心汤，用温清并用之法，以平衡胃腑调节功能，临证用之，疗效满意。同样治疗虚实错杂、升降错杂之证，总以平调为要。辨有效之证，注意病程对于药后有效的病人，要注意其服药疗程。如感冒、暑热之证，病程短，疗程亦应短，多服药3剂而愈，不必继服。对于慢性病人，临证或效不更方、或做些微调，使渐治渐佳。可1日1剂，亦可隔日1剂，或连服2剂停1天，亦可1周服2剂。对于滑胎病人，其疗程多间服至病人上次流产后的1月以上。对于颤证病人，多长期间隔服用，取减西药毒副作用之效，以增止颤之功。辨无效之证，注意审查药后无效的病人，临证要细心审查。属于辨证用药无差误者，多系病程长、邪气未被制服，应坚持原方，不要轻易改方，否则越改越乱。而对于辨证用药不妥者，应细审其因，当机立断，及时纠正。辨先效后无效之证，注意演变临床有先效后不效之证，即先服数剂疗效很好，再服则效果不理想。这种情况有两种可能：一是药应变而未变之故，当责之于医，如胃脘痞满中的寒热错杂证型，应用半夏泻心汤后，黄苔已退，口苦已止，表明热象已除，虚寒证成为主要矛盾，而继服半夏泻心汤，其药性偏寒，故而不效，当改用黄芪建中汤、理中汤、四君汤即可；第二种可能是病人自身因素，如饮食、起居、情志变化等影响所致，医者当帮助病人查找原因，指导病人服药，并注意服药期间的调理方法。辨药后加重之证，注意审因对于服药后病情加重的病人，除用药失当外，还有药性与病情相争较剧而出现病情加重之象。临证必须区别对待，慎重而定。用药失当者，要及时更方。药病相争者，在服药前就应告知病人。对于药后出现不良反应者，要查找其因，或减少服药剂量，或改变服药时间，或增减方中药物，或停药观察。总之要认真对待，不可粗枝大叶。方证对应，又名方证相对、方证相应、方证照合、汤证辨证、方剂辨证、方证辨证等，一般认为是指方药与病症和病机之间存在着契合对应关系。对方证对应中“证”内涵的不同认识是现前争鸣焦点所在。目前较有代表性的观点认为证是病机意义上的，是疾病某一阶段的病理概括，包括病因、病位、病性和邪正关系，具有时间和空间的特性，是一种具有多环节、多层次病理生理特征的时空模型，是疾病状态下的机体阴阳、脏腑、气血紊乱的综合反应。在中医证型中，各症状的出现并非必然，而是随机的，加之目前中医症状尚无法准确量化，难有客观标准，使中医的“证”具有相当的模糊性。另外尚有一种观点主张“证”是症状，是诊断的依据凭证。如南京中医药大学的黄煌教授认为方证是以方为名的“证”，方证就是用方的指征与证据，这个“证”是以人的外在表现为依据。古代的方证就是用望、闻、问、切采集到的患者的外在表现，方证的着眼点是“人”而不是“病”。其内涵可以是西医所说的病，也可以是某种综合征；可以是中医的证，也可以仅仅是某个症状，并不局限于阴阳表里寒热虚实，也不是与辨病治疗相对立的一个疾病单位，而是一种与诊断用药浑然一体的辨证模式。它朴实而具体，是中医辨证论治的基本单位。张文选认为证是方证中的特征性症状，指出作为患者临床表现的“症”是客观存在的临床事实，“症”能够反映疾病的本质，人们所说的《伤寒论》的方证，其“证”字其实就是症状的“症”，《伤寒论》六经提纲辨六经病脉证并治的“证”也是指“症”，为了避免与《中医基础理论》所说的“证”与“辨证”的概念混为一谈，还建议将伤寒学界所谓的“方证”改称为“方症”，且“辨方症论治”体系概念，也统一用“症”，而不用“证”。由于对证的内涵认识见仁见智，因此业内对方与证之间的对应关系认识分歧较明显。有学者认为方证对应关系可能是方与证之间的适配性或关联性，即“方证相关”，表现为多个或某类方剂治疗某一病证在不同程度上显现疗效；还有学者认为是一种直接对应与间接对应关系，直接对应是方剂主治证候与患者病症表现的对应，间接对应是方剂之理法与证候的理法（病机治法）相统一。方证相应的关键是主要的、关键的病机层面上的对应，方剂所治病证有一定的病机，证候中的病机应与方剂所针对的病机吻合方能取效；还有学者认为是指病势、病位、病情、病性对应，方证对应关系遵循定位同步原则、定势同步原则、定量同步原则以及定性相异原则；最后还有一种观点认为方证对应是方剂与特征症、证据、指征的对应，在临床上不管患者的病症多么错综复杂，只要能发现某一方症状的特征性表现，就紧紧抓住这一特征性表现，确定为某方症状，径投该方予以治疗。症状具有可感知的客观性，但这种客观性，没有经过病机理论的思维加工，可能陷入盲人摸象的真实，或者海市蜃楼的客观。四诊及其医疗仪器收集症状体征和指标，不能取代运用中医理论去动态联系地进行病机的分析和判断。病是生命客观的，生命是随时空环境而存在的，天有异时，地有异方，人有男女老幼，不同外部环境对生命造成不同影响，疾病不可避免地带有一定时空的生命烙印。杨栗山通过40多年的临床观察，发现病机的寒热病性的变化，与自然气候的变化规律密切相关，在《伤寒瘟疫条辨》开篇就明确提出，“治病须知大运辨”，要“因其变而变应之”。如果把生命和外部环境相孤立，离开“无失气宜”而辨症求机，就不能把握与时空环境密切相关的证候病机性质，不能做到客观有效的“随证治之”。运用桂枝汤，只能是营卫失和的证候病机，否则，“桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃，阴盛以亡”。历史上不“谨守病机”、不“治病求本”的生命代价太大了，最典型的要数金元时期和明末清初的一些中医，只求症状的相似，不结合时空社会环境因素辨症求机，把《伤寒论》的方与症机械对应，枉死者不计其数。《内外伤辨惑论·卷上》：“外伤寒邪之证，与饮食失节、劳役形质之病，及内伤饮食，俱有寒热。举世尽将内伤饮食失节，劳役不足之病，作外伤寒邪、表实有余之证，反泻其表，枉死者岂胜言哉！”把寒热的现象，当成寒热的病性，误将虚证当成实证，短短三月，李东垣所在的“京师”，就死亡了上“百万”！面对不辨病性，按照症状刻舟求剑的惨重生命教训，李东垣发出了“此百万人岂俱感风寒外伤者耶”的问责。温病学家有同样深刻的体会。吴又可在《瘟疫论·原序》中写到：“头疼身痛，恶寒无汗，发热，总似太阳证……时师误以伤寒法治之，未尝见其不殆也。误听七日当自愈，不尔十四日必瘳，因而失治，有不及期而死者；或有妄用峻剂，攻补失序而死者；或遇医家见解不到，心疑胆怯，以急病用缓药，虽不即受其害，然迁延而至死，比比皆是。”《温病条辨》对将“伤寒少阴、厥阴证”标准化用于临床，不辨温病之寒热虚实，发出“为害实甚”、“随手杀人哉”的感叹。生命客观是时空环境相联系的客观，《素问·至真要大论》反复强调认识病机，必须将生命与自然时空联系起来，“谨候气宜，无失病机”；“审察病机，无失气宜”，反对孤立地从症状到症状地对号入座式的机械思维，突出了“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”的求证原则。立足生命分析病机，不同时空、不同病人，症状表现可能多种多样，但如果经过“求之”、“责之”的求证分析，获得了相同的证候病机性质判断，古今的中医都可能运用相同的处方“随证治之”。
整理文稿：藏曌
?毉藏?亼毉藥道??歸藏?藏修合亼?藏曌樊红杰，字藏曌，祖籍南阳，发祥郑州，立业北京，现长期隐修于罗浮山或云台山。人文手诊学派、藏亼门?、手道养生创始人、手诊医学/手道文化/亼毉藥道/研究宣导学者，手道堂?与藏象斋?创始人。现任孙思邈医德研究会副主任、郑州手诊科技有限公司创办人、北京手道堂中医药研究院院长、河南藏象斋文化传播有限公司创办人。祖传“智寿康”信仰，大方派、玄易派、鬼谷归藏门传人，常以“天道亼毉?”自律，研修“亼毉藥道”与“藏修游息”。著有《手诊纲目图谱》、《手诊养生纲目图谱》、《手诊图谱大全集》、《手诊全书》、《手诊圣经》、《手经藏象》、《藥毉亼解》、《青囊经亼解》、《商易亼解》、《手道图说》、《医道亼解》、《药证亼解》、《方证亼解》、《龟藏卜易》、《藏亼经系》、《藏象内经》、《藏象外经》、《藏修游息》、《亼版黄帝内经》、《亼版黄帝外经》、《鬼谷子亼解》、《亼版性命圭旨》、《亼版德道经》等著作。拥有十五项核心专利科技技术。亼毉勤善诚精、藏修圆融衡无，统摄亼机合一，将藏亼门十五种诊法之手诊、字诊、数诊、梦诊、瞐诊、光诊、音诊、脉诊、灵触、画诊、卦诊、茶诊、香诊、亼诊、药诊等诊法合参，辨机论治，运用方术之亼方调灵、棋方攻病、神掌通玄、灵针神意、玄指瘤棰、砭灸感传、丸散膏丹、卻榖食炁?、符文祝由、炁脉风水、埊藏乐振、藏修游息等十二法，融会贯通，不仅可以诊断藏躯状态，而且改变生命时空场，校正命运轨迹，悬壶直解疑难杂症，妙手回春陈年痼疾，探索医学原始之“形与神俱”与“神灵合亼”；悉心教诲藏缘深厚者，研修亼毉藥道，教化藏修归藏，亼机合一，追求上古真人之养生养性妙境真谛。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
