北京皮肤病医院治疗 http://m.39.net/pf/a_6084110.html江湖名，中医道，中医的江湖愿你我磨炼前行、
绪言：
本文所举医案，案一为痰热性咳嗽，案二为寒饮咳嗽，互为对举，且均出自名家之手，病案解读部份有经方调节咳喘的联系阐述，问牛知马，并附有思惟导图，还不赶忙研习起来~
咳喘（一）
周某，女，57岁。年9月6日初诊。咳嗽二十余日，痰多而粘稠，汗出微喘。患者一向大便偏干，四五日一行。今者咳甚之时，反见大便失禁自遗。问小溲则称频数而黄。舌红，苔滑，脉来滑数。
从医案描画中看出，患者今朝的病症已不光单是咳嗽了，且痰多而粘稠了，还涌现了汗出微喘及咳甚之时大便失禁自遗的病症。那末，这个喘及大便失禁从那儿而来呢？
如果单看汗出而喘，《伤寒论》中首要有四个条则触及：
1.《伤寒论》第63条：“发汗后，不行更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”此条则说的是，麻杏甘石汤证的汗出而喘为邪热在肺（邪气侵犯之时，肺中已自蕴热，发汗以后，其邪不从汗而出于表者，必从内而并于肺）。
2.《伤寒论》第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不只，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。”此条则说的是，葛根黄连黄芩汤证的喘而汗出为邪热堕入胃肠，因而除了喘而汗出外，再有益遂不只的病症。
3.《伤寒论》第43条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏仁汤主之。”《伤寒论》第18条：“喘家做桂枝汤，加厚朴杏仁佳。”这两个条则说的是，桂枝加厚朴杏仁汤证的汗出而喘为病邪仍在表（太阳病经误下，无结胸、下利诸变，但微喘，知其里未受病，而其表犹未解）。此病邪为风寒之邪，与热无关。
4.《伤寒论》第条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，其它欲解，可攻里也。兄弟濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发烧恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泻下。”此条则说的是，阳明病也有汗出而喘的病症，若此汗出而喘伴随腹满及潮热，且大便已硬，乃胃肠的实热已成，也许用大承气汤攻里；若汗多、发烧、恶寒，表明表未解，不行用承气汤；若腹大满不通，也可先用小承气汤，提防不行泻下太甚。
归纳以上几个条则，发觉汗出而喘的道理有四：
表有热邪壅肺。
热邪从表堕入胃肠。
风寒之邪在表。
炎热之邪在胃肠。
从患者小便频数而黄的病症来看，其病邪已入里，与表无关。《伤寒论》第56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者必衄，宜桂枝汤。”从这个条则推广出，若小便不清，知邪已不在表，入里也。表明此病症也不是风寒之邪在表，当消除桂枝加厚朴杏仁汤证。
再看，患者历来大便干，四五日一次，却没有腹部能否胀满、满身能否潮热的描画，暂时假如患者没有腹胀满、潮热的病症，那就应当消除阳明实证之炎热在胃肠的大、小承气汤证了。但假使患者大便秘结又伴随腹胀满、潮热等阳明燥实证的病症，那即是大、小承气汤证了，这一点须要提防。
联合患者小便的颜色（频数而黄）及脉象（脉来滑数）、舌象（舌红）来看，其病邪为热邪。如许看来，麻杏甘石汤证与葛根黄连黄芩汤证更亲近患者的病症。但是，从患者咳甚则大便失禁自遗的病症来看，表明热邪已不光单是在肺了，而是下移波及到了大肠。《素问·咳论》指出：“五脏之久咳，乃移于六腑……肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢（古同“屎”，粪便）。”以此看出，葛根黄连黄芩汤证更契合患者的病症。
归纳以上解析，此患者的调节也许分为两个部份，先束缚患者汗出微喘的题目，用葛根黄连黄芩汤化解热邪陷于大肠引发的喘而汗出兼大便失禁的病症；再束缚患者咳嗽痰多粘稠的题目，若前线服用后，再有咳嗽等热邪在肺的病症，再用麻杏甘石汤化解。相悖，假使没有咳嗽等热邪在肺的病症，则不能用麻杏甘石汤，需依据现实情形辨证后才气施治。
证属热邪犯肺，肺与大肠相表里，下联于肠，迫其津液，使其传导失司，则见失禁之象。治以清热宣肺止咳为要。处方：麻黄5克，杏仁10克，炙甘草6克，生石膏30克，芦根30克，葶苈子10克，枇杷叶15克，竹茹15克，苡米30克。服药七剂，咳嗽之症大减，遗矢之症已愈，口又见干渴，大便转为秘结。乃与宣白承气汤：生石膏20克，杏仁10克，瓜蒌皮12克，大黄2克，甜葶苈10克，花粉10克，枇杷叶10克，浙贝10克。三剂而痊可。
医案中医师开出的第一方是麻杏甘石汤，并在此根底上加了芦根、葶苈子、枇杷叶、竹茹、苡米。服用后又见口干渴，大便转为秘结，因而又开了第二方宣白承气汤，此为《温病条则》中的丹方。
医案中，医师的辨证为热邪在肺，谓肺与大肠成表里，因而株连到大肠，因而用的是麻杏甘石汤加减。然而假使热邪不下移，又是怎么株连到大肠的呢？这不是一句“肺与大肠相表里”就可以解说得通的。再者，既然株连到大肠，大肠又属阳明，表明热邪不光在肺，也在阳明。再有，患者历来大便干，四五日一次，表明其胃肠历来就有题目，所谓虚者邪凑之。而麻杏甘石汤仅治热邪在肺，无论阳明（胃肠）的事。这生怕也是患者服用了麻杏甘石汤后，“口又见干渴，大便转为秘结”，未能全愈的道理吧。
因而，笔者认为，就诊疗而言，葛根黄连黄芩汤越发合适患者。
以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》
咳喘（二）
柴某，男，53岁。年12月3日就诊。患咳喘十余年，冬重夏轻，病院均诊为“慢性支气管炎”，或“慢支并发肺气肿”，采用中西药调节而成效不显。就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰。每到晚上则加剧，不能平卧；晨起则吐痰盈杯盈碗。背部恶寒。视其面色黎黑，舌苔水滑，切其脉弦、寸有滑象。
患者的咳喘之症曾经许久了，十余年，且冬季重、夏季轻，爆发时气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，这表剖判甚么？
表明患者体内有伏饮。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身剧，必有伏饮。”饮为水饮，稀清者为饮，混同者为痰。伤饮之病，留而不去，为留饮；伏而难攻，为伏饮。伏饮者，乃留饮膈上，伏而不出，爆发偶尔也。或于秋冬或感春风则病情加剧，爆发时必喘满咳吐痰盛，感觉风寒则背痛腰疼，严峻时则咳喘、目泣自出且振振身动（患者耸肩提肚）。
再联合患者面色黎黑、舌苔水滑、脉弦的病症，越发表明该患者的咳喘与水饮联系。这边须要提防的是，脉双弦者，寒也；脉偏弦者，饮也。但是，该医案未详细描画患者的脉象到底是脉双弦，照旧脉偏弦。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何认为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水风行，归于手脚，当汗出而不汗出，形体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”联合患者“每到晚上则加剧，不能平卧”的病症，知其咳喘当属支饮的范围。而支饮在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中触及的方证有：
1.“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。”
此条则中的“胸满”应为“腹满”，厚朴大黄汤主治的支饮腹满乃饮在胃家也，因而此支饮必有大便不通的病症。而此医案并没有大、小便病症的描画。
2.“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”
此条则讲的葶苈大枣泻肺汤主治的支饮乃饮在肺也，因而必有咳喘没法入睡的病症，与医案中患者的病症类似。然患者的脉象为弦，“肺饮不弦，但苦喘短气”，讲的是肺有水饮则脉象不弦，也即是说脉弦表明水饮不在肺。
3.“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黎黑，其脉沉紧，得之数旬日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”
此条则讲的木防己汤主治的支饮乃饮在膈间，其首要病症为心下痞坚，面色黎黑，其脉沉紧。与患者的面色黎黑的病症虽类似，不过患者的脉象为弦。
4.“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”
此条则讲的泽泻汤主治的支饮乃饮介意下，其首要病症必有头晕眼花，然此患者并无此病症。
5.“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”。
此条则讲的小青龙汤主治表寒不解，内动水气，遂为停饮做咳之证。水聚得寒为饮，水聚得热为痰。此支饮乃表之寒邪骚扰内之水气而成，内之水气为“心下有水气”。《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发烧而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”
从以上这5个方证中看出，厚朴大黄汤证、葶苈大枣泻肺汤证、木防己汤证、泽泻汤证别离为胃家、肺、膈间、心下自己有饮，与寒无关。而小青龙汤证犹如更为适宜，因患者有“背部恶寒”的表证，且爆发是冬季重夏季轻，表明患者的饮跟外来之寒邪联系。以此辨证该患者今朝为小青龙汤证。
这边须要提防两个题目：
1.假使该患者的喘咳伴随烦燥的病症，则应当用小青龙加石膏汤。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“肺胀，咳而上气，烦燥而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”
2.小青龙汤的药效散发力大，虚人误服，也许涌现兄弟厥冷，气从少腹上冲胸咽，其面翕热如醉状等病症，假使涌现了怎么办呢？
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》有下列几段详解：
“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，兄弟厥逆，气从少腹上冲胸咽，兄弟痹，其面翕热如醉状，因复卑鄙阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”
“冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”
“咳满即止，而更复渴，冲气复发者,以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也；支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。”
“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。因而然者，以其人贫血，麻黄发其阳故也。若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。”
因而，服用小青龙汤应中病即止，不行久服。一旦病情缓和，即改用苓桂剂类以温化寒饮。此即《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所说“病痰饮者，当以温药和之”的精力。
断为寒饮内伏。上射于肺之证。为疏小青龙汤，内温肺胃以散水寒。麻黄9克，桂枝10克，干姜9克，五味子9克，细辛6克，半夏14克，白芍9克，炙甘草10克。服七剂而咳喘大减，吐痰缩小，夜能卧寐，胸中觉畅。后以《金匮》之桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法调节而愈。
该医师开出的恰是小青龙汤方，后以桂苓五味甘草汤结尾。
以上医案原文选自《伤寒名医验案精选》
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