心悸并咳喘案小青龙汤小柴胡汤麻黄附 [复制链接]

王**，女，52岁

-1-24首诊

主诉：心悸、咳嗽一个月。

现病史：一月前（-12-21）傍晚时路过汽修厂闻到异味突发心悸、气短，持续性，第三天入院，查holter：Avg77次/分、47-次/分、室性早搏次（18.4%），三联律次，UCG：左室舒张功能Ι度，-12-21血常规LYM%:35.3%，NEUT%:56%，12-24血常规：LYM%:51.7%、NEUT%:37.4%，心肌酶（-），予倍他乐克。症状缓解不明显，医院采用射频消融，因术中未能引出异位起搏点而中止，-1-18加服盐酸美西律、比索洛尔无效，并逐渐加重。二便调。绝经一年。追问病史：一月前（-12-11）献血，2天后（12-13）外感，全身痛、不咳，发热37.1，当地诊所打针、服药（不详）。刻下：近5天心悸、咳喘加重不能平卧，咳嗽剧烈、咳声不扬、咳则漏尿，夜卧高枕倚息，气短，自汗，胸不痛，头不晕。纳呆，食后腹胀欲吐，口干苦，饮后水停心下感。3天来恶寒，头痛。

诊查：舌胖齿痕苔白腻，舌下静脉迂曲。脉弦滑紧不齐，脉大于右脉，尺脉弱。T：36.9

分析：患者年已半百，精气亏虚，复献血、外感，自述咳喘为心电监测期间大量运动所致，或为运动后汗出感寒。寒饮上迫，心肺两伤，导致心悸、咳喘。口干苦、纳呆欲吐为胆府郁热。

辨证为外寒内饮，凌心射肺，兼有郁热。当温阳化饮、兼清郁热，予小青龙加石膏汤加附子，合小柴胡汤加减

处方：麻黄6g桂枝15g白芍15g干姜10法半夏15g细辛6g醋五味子8g大枣15g炙甘草10g生石膏60g附片15g北柴胡15黄芩15g党参10g生姜15g，七剂。

-1-27患者反馈：身上不冷有食欲了，不流鼻涕，不出冷汗，出热汗，口不苦也不干了。仍咳嗽剧烈，难以入睡，睡不着心烦，心慌气短，咳嗽牵引脐周痛。

-1-30二诊

咳嗽显著好转，偶尔咳，可平卧，入眠不影响。有食欲，且食之有味，但多食腹胀。精神状态改善明显。仍心慌气短，尤其不能活动。大便溏。舌转淡

考虑，阳气亏虚，而水热互结，三焦失运，予麻黄附子细辛汤开上焦，小柴胡汤、平胃散涤中焦，当归贝母苦参丸利下焦。

处方：麻黄5g、细辛4g、附片10g、柴胡10g、黄芩10g、法半夏15g、炙甘草10g、生姜15g、大枣15g、生石膏30g、太子参12g、麸炒苍术15g、制厚朴15g、陈皮15g、生鸡内金10g、山楂10g、六神曲10g、生黄芪20g、当归10g、苦参10g、浙贝母12g，七剂。

-2-11三诊

病情大有好转，心慌气短大部解除，可做家务，但是下午腿乏力，上楼费力，左右侧卧胸闷，喜平卧。偶尔咳，痰已能咯出。饱食后仍有顶胀感，食后喜靠坐，不愿活动。大便干秘，睡眠多梦，睡醒后仍疲惫。不喜饮，饮后胃不适，除了喝药，基本不饮水。自汗，无畏寒，无下肢浮肿。2月10日holter：平均86次/分，心率56-次/分，ST-T异常，室早1次，血压/86mmHg。

考虑：仍属支饮，寒热错杂，大便干秘，予升陷祛瘀汤合防己茯苓汤加减。

黄芪30g红参20知母15g三棱10g莪术10g升麻10g柴胡10g桔梗10g山萸肉15g防己15g桂枝10g芒硝8g茯苓15g益母草30g，7剂，嘱小量多饮，每日饮水量ml以内。

治疗前holter：

治疗后holter：

讨论：

患者总体为正虚邪侵，寒饮上迫，兼有郁热，当先解外，外解然后攻里。患者畏寒、头痛、无汗，为感受寒邪所致，心悸、咳嗽为饮邪内动，“伤寒表不解、心下有水气，干呕发热而咳…或喘者…小青龙汤主之”，患者阳气虚甚，故加附子。另，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”，“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。又“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻附辛汤主之”，亦合方证。寒饮证应为稀薄痰，而患者口干苦而燥咳，当有郁热，因而加石膏合小柴胡汤。二诊喘满倚息虽愈而心悸未缓解，心肾阳气虚、湿热内盛，予麻黄附子细辛汤、小柴胡汤、平胃散、当归贝母苦参丸合方而治。三诊见频发室早基本消失，外邪已解，余胸中气陷、支饮内盛之候，《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。”予木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤，合升陷祛瘀汤，逐瘀利水，升陷温阳。患者女儿本为西医药学博士，见中药如此疗效，喜出望外，多次重金酬谢，皆婉言谢绝。

恩师点评：纳呆、恶心、心下胀满、心悸、咳喘诸症皆为小柴胡汤证。射频失败，复加感寒，少阳兼饮，柴胡证赫然（小柴胡汤下7个或然症多有），当先治卒病。患者总心搏数12万，室早（次/h）逾18%，反予麻黄附子细辛汤，从西医角度看有可能加重心律失常、心动过速，本案依据辨证大胆使用，毫无不良反应。现代医学对于疾病的划分细致入微，心律失常有多重分类法，并且通过电生理学精确定位异位起搏点，按指南治疗上先用抗心律失常药物，再用射频消融甚至外科手术。然而，一旦药物和消融均失效则束手无策，然频发且伴3联律（有阵），进一步发展为恶性心律失常，预后不佳。本案柳暗花明之关键在于中医整体观念，即人体器官不是孤立存在的，气血相互灌注，内分泌、免疫、神经系统相互渗透，人体之复杂精微可谓“至大无外至小无内”，而“以其至小求穷其至大之域，是故迷乱而不能自得也。”因此既要见树木，更要见森林，中医的优势是整体思维，患者心、肺、胃、泌尿多多脏器系统功能紊乱，从中医角度则可以阳虚水饮一并概括，而一方通治。从社会经济学角度，射频消融需要数万，后期还需要药物维持，而中医只用2周，花费不过数百元，患者无需遭受射频对心肌的损伤。

本案治疗过程以及待人接物充分体现了章次公前辈的训诫——“神仙手眼、菩萨心肠、英雄肝胆、儿女性情”。

萨心肠、英雄肝胆、儿女性情”。