知名研究白癜风专家 http://m.39.net/disease/a_5488012.html《伤寒论》第21条:太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤.主之;若(脉)微，恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。
青龙试注解析:本太阳病，误下，或者化热后太阳未解阳明形成，正常下法大黄芒硝等，导致损伤少阴心阳，故而脉促胸闷，因此去芍药偏凉，剩下桂枝炙甘草扶心阳，生姜大枣从脾胃中焦入手，提供全身营养。
桂枝去芍药汤已如前述，若更见脉微，恶寒者，则说明不仅伤及心阳，少阴肾或者全身阳气也不足，变为少阴病，故治疗宜用桂枝去芍药加附子汤。
这种一般整体来看舌淡白润，脉缓无力，因为阳气不足故，尿液清，大便往往稀。本方常用心悸心慌等心脏病疾患。
名家注解：
成无己：脉来数，时一止复来者，名日促。促为阳盛，则不因下后而脉促者也。此下后脉促，不得为阳盛也。太阳病下之，其脉促不结胸者，此为欲解。此下后脉促而复胸满，则不得为欲解。由下后阳虚，表邪渐入，而客于胸中也。与桂枝汤以散客邪，通行阳气，芍药益阴，阳虚者非所宜，故去之。（《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治法上》)
喻嘉言：误下脉促与上条（指葛根黄芩黄连证，笔者注）同，以无下利不止，汗出等证，但见胸满，则阳邪仍盛于阳位，几与结胸同变，然满而不痛，且诸证未具，胸未结也，故以用桂枝之辛甘以亟散太阳之邪。其去芍药之意，酸收二字，不足尽之，以误下故不敢用，恐其复领阳邪下入腹中也。（《尚论篇·太阳经上篇》)
柯韵伯：促为阳脉，胸满为阳症。然阳盛则促，阳虚亦促；阳盛则胸满，阳虚亦胸满。此下后脉促而不汗出，胸满而不喘，非阳盛也是寒邪内结，将作结胸之证。（《伤寒论来苏集·伤寒论注·桂枝汤证下》)
陈修园：太阳之气，由胸而出入，若太阳病误下之后，阳衰不能出入于外内，以致外内之气不相交接，其脉数中止，其名为促，气滞于胸而满者，桂枝去芍药汤主之。盖桂枝汤为太阳神方，调和其气，使出入内外，又恐芍药之苦寒，以缓其出入之势。若脉不见促而见微，身复恶寒者，为阳虚已极，桂枝去芍药方中加附子汤主之，恐桂、姜之力微，必助之附子而后可。(《伤寒论浅注·辨太阳病脉证》)
沈明宗：此误下脉促，辨阳气虚实也，下则扰乱阴阳之气，则脉促，…若脉促胸满而微恶寒，乃虚而局促，阳气欲脱，又非阳实之比，所以去芍药方中加附子，固护真阳。（《伤寒论六经辨证治法·太阳上篇证治大意》)
医案示例：
一、胸闷
刘渡舟医案：李某某，女，46岁。因患心肌炎而住院治疗，每当入夜则胸中憋闷难忍，气短不足以息，必须*吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白，脉弦而缓。
辨为胸阳不振，阴气内阻证。桂枝10克，生姜10克，大枣12枚，炙甘草6克。服药2剂后证状减轻，原方加附子6克，再服3剂后除。
按语：胸闷或胸痛，是胸痹之主症，其病机主要是上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛，《要略》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛。因为胸为阳位似天空，心肺二脏居其内，营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振，阴寒内凝，阳气不能布达而痹阻，心肺之气血不畅。所以，胸痹的临床表现，轻者胸中满闷，重者则见疼痛，用桂枝去芍药汤治疗有较好疗效。
二、胸满痛
刘渡舟医案：王某，男，36岁。自诉胸中发满，有时憋闷难忍，甚或疼痛。每逢冬季则发作更甚，兼见咳嗽，气短，四肢不温，畏恶风寒等症。脉来弦缓，舌苔色白。
参台上述脉证，辨为胸阳不振，阴寒上踞，心肺气血不利之证，治当通阳消阴。方用：桂枝9克，生姜9克，炙首草6克，大枣7枚，附于9克。服5剂，胸满、气短谙症皆愈。
按语；本案胸满伴有四肢不温，时恶风寒，显为胸阳不振之象。治当振奋胸阳，蠲除浊阴，用桂枝去芍药加附子汤。附子辛热气厚，力雄气猛，“益火之源，以消阴翳”。本方用于阳虚阴盛之胸痹证，有较好的疗效。
三：伤寒阴结
刘荣年医案：刘某，男，30岁。患伤寒阴结。因冬月伤寒，误服寒泻药而成。证见恶寒，腹胀满痛，不大便二日，脉浮大而缓。显系伤风寒中证。医家不察，误为阳明腑证，误用大黄、芒硝等药下之，殊不知有一分恶寒，即表证末罢，虽兼有里证，亦当先解其表，仲景之遣法俱在。
今因误用寒泻药，以致寒气凝结，上下不通，故不能大便，腹胀大而痛更甚矣，幸尚在中年，体质强健，尚为易治。
用桂枝汤去芍药加附子以温行之，则所服硝、黄，得阳药运行，而反为我用也。桂枝尖3克，黑附子3克，炙甘草1．5克，生姜3克，大枣2个(去核)。服药后，末及10分钟，即大泻2次，恶寒腹胀痛均除而痊。
按语：伤风寒中，误用攻下，则雪上加霜，阴凝而结，则大便不通，唯宜阳药温运，则阴结方开。桂枝去芍药加附子汤正为阳虚阴凝之证而设，虽多治胸满，但本证病机与之相同，故投之规效，足见仲景之方妙用无穷也。
桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤均为桂枝汤的类方，主治太阳病误下致胸阳受挫，邪陷胸中的胸满证，临床无论表证存在否，只要辨证为胸阳被遏或陶阳不足，阳虚阴结者即可使用。受此思路启迪该方被广泛应用于心、肺、脾阳不足，阴寒邪盛之胸闷、心悸、哮喘、痹证、胃脘痛、呃逆、呕吐、水肿、胀、疝气诸证的治疗。
对条文“微恶寒”理解，分歧较大。多数注家认为是轻微恶寒，而张志聪、陈念祖等则以脉微恶寒为解。因上下两条有层次、病情递进关系，笔者认为分歧的关键在于是否承认桂枝去芍药汤证仍兼有表证。若表证仍在者则应恶寒。而桂枝去芍药加附子汤证为在前证基础上阳气不足，故恶寒当剧之，岂能言“微”?考仲景用附子多在温肾阳，如四逆汤、真武汤类，故“脉微恶寒”尚于情理相通。若认为桂枝去芍药汤证表证全无，则后条释“微恶寒”尚能顺畅，因伤寒证有桂枝加附子汤证、麻黄附子细辛汤证等阳虚兼外感者，然从临床实际出发，桂枝去芍药汤既可用于胸满兼表证者，也可治疗胸满而不兼表证者；从方剂角度言，桂枝去芍汤中桂枝、生姜均俱辛温解表之功；而上下两条反映了同一病证，两种不同类型的辨证特点，后者较前者阳虚更甚，故加附子，综观全局，释“脉微恶寒”更为可取。
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