北京治疗白癜风的医院哪个好 http://www.yunweituan.com/m/“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”《伤寒论》这个条文，多数医家认为是在论寒热真假。
单志华老师精研伤寒，提出此条是仲景以“寒热”作题，围绕太阳少阴标本中见寒热互化论述，认识层层深入，寥寥37字，但意蕴丰富，具体讨论表热里寒证与表寒里热证，希望对大家有所启发
关于“辨寒热真假”的商榷
文/单志华
第11条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”
01
注家大都解释此条为论寒热真假。
且不说《伤寒论》中未见有“假热”“假寒”的表述，就是在临床上，我们何时见过“身大热”的假热？又何时见过“身大寒”的假寒？
所谓“身大热”“身大寒”之“大”，强调的是寒热在身之表，唯邪在表者可称曰大”（详见正文说明）。
属阴盛格阳证的“假热”，是阴寒逼迫浮阳外露，故其“肤热”医者以手扪之并不觉其热，而不会是“身大热”；“面红”（即所谓“戴阳”）不过是颧颊浅红，娇嫩如妆，口渴喜饮也是温热饮，且饮而不多，舌质暗淡苔腻而润或水滑，脉虚大沉取无力等。
同样，属阳盛格阴证的“假寒”，临床更多见于手足厥冷，即所谓“热深厥亦深”，胸腹部按之灼手，更不会是“身大寒”；舌质暗红苍老、苔焦干燥裂，脉滑数或沉实有力。
所以，此条“为辨寒热真假”的解释是不恰当的。
02
清代注家程郊倩说：“寒热之在皮肤者，属标属假；寒热之在骨髓者，属本属真。本真不可得而见，而标假易惑。故直从欲不欲处断之，情则无假也。不言表里，言皮肤骨胜者，极其浅深，分言之也。”
欲与不欲，情则无假，乃临证至当之言。但认识停留在寒热真假层面，恐非仲景本意。仲景本意是以“皮肤”“骨髓”这种具象化的表达烘托其语境情景，实际上仍是围绕太阳之表与少阴之里及其两者关系来讨论的。
此条行文微妙含蓄，从病人喜恶（欲与不欲）处着眼，实际上是从太阳少阴“标本中”的视角讨论，值得吾辈深入思考。
“皮肤”指表，为太阳；“骨髓”指里，为少阴。太阳、少阴标本中见，具备很强的寒热互化之性，同时本经本气所主及其演变亦是构成《伤寒论》太阳篇的主要内容，这个基本的事实要正视。
以“寒热”作题，围绕太阳少阴标本中见寒热互化论述，认识层层深入，寥寥37字，但意蕴丰富。
寒热在表之“身大热”“身大寒”，即从太阳与少阴寒热互化上，具体讨论表热里寒证与表寒里热证，由此做一个小结。
03
谓之“身大热”，即身体之表热也，乃少阴本热不足，无力中见太阳之化而少阴受病。多为素体阳虚，少阴本热（君火）不能下行蒸化太阳寒水，当降不降，反而从阴出阳，随“少阴主枢”而显现于表。
感邪后寒邪直中，进一步逼迫少阴本热达于标阳之位，则里阳更虚，故“热在皮肤，寒在骨髓也”。
此“反欲得衣者”，证明其证是表热里寒、阳气内虚。此即第条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，这里的脉沉（或沉弦）主阳虚里有寒饮，继而用四逆汤救里。
恰如第92条所言：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”若脉沉无力关脉尤弱者，宜麻黄附子甘草汤；若太阳卫表不固，见“发汗，遂漏不止，其人恶风、小便难、四肢微急、难以屈伸者”，乃太阳少阴表里皆虚、标本俱病，仲景用桂枝加附子汤主之。桂枝汤入营解肌以治太阳标阳，加附子乃针对少阴本热不足而设，阳回则汗止津复。
04
谓之“身大寒”，即身体之表寒也，乃太阳本寒失于中见少阴之化（少火生气）而太阳受病。多为平素阳热内郁（壮火食气），气机升降出入失调，郁则不通，致太阳少阴表里寒热互化障碍，太阳寒水无以化气布散，标阳不“阳”。
感邪后外邪与太阳本寒俱闭于表，而愈加热壅于里，故“寒在皮肤，热在骨髓也”，俗谓之“寒包火”。此“不欲近衣者”，说明热闭于内而生烦躁，表寒里热证甚明。
此类病临床并不少见，如某些年轻女子，主诉痛经或月经量少，观其面白无华而柔弱，手冷如触冰，甚至每晚温水泡脚，貌似阴寒证。然察其舌质瘦小赤红，或苔黄厚腻，询问有便秘病史，大便数日一行，喜食“麻辣烫”，或口渴喜饮喜凉，易咽喉肿痛，或口燥咽干，或热在血分，但欲嗽水不欲咽等。一派“积热甚深”之象！
此时“辨脉”甚为重要：若感邪后脉浮紧数而有力，属表寒郁闭、热盛于里，证见“不汗出而烦躁者”，宜大青龙汤加减（石膏可重用），发表清里并重；
若表证已罢或无表证，脉洪滑数，里热壅盛口舌干燥者，大剂白虎汤主之；
脉沉而有力，证见阳明腑实者（少阴病从君火之化，亦有三急下证），酌情以承气汤通腑泄热存阴，兼以甘寒养阴或咸寒软坚；
若脉弦滑数，见少阳阳明合病者，宜大柴胡汤加生石膏，枢解外邪兼清里热；
若素体瘀血潜伏，感邪后太阳经腑（标本）俱病，表邪入里随受病之体化热与瘀血互结，“热结膀胱”，上冲脑系，见“其人如狂”，若表证已解，可径用桃核承气汤清热通经逐痛。
上法均可配合四逆散（载于少阴篇），因“少阴主枢”，可调达气机之升降出入。
I版权声明
本文摘录自《跟张仲景说上话：单志华四十年临证读伤寒》（中国中医药出版社出版），作者/单志华，版权归权利人所有。编辑/百会。
建木医社所分享文章及视频，仅供学习交流及思路参考。非中医专业人士请勿随意试药。
