导读：今天学习“差之毫厘，谬以千里”的两个经方。
方源：麻黄附子细辛汤见《伤寒论》条；大黄附子汤见《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》。
药物组成：这两张方子均以三味药物组成，都用附子、细辛，所差别的是一用麻黄，一用大黄，而所治疗的病证截然不同。
前者为寒邪内侵于里、太阳少阴同病，故取麻黄附子细辛汤发表温经，表里同治；后者为寒实内结，大便不通，故取大黄附子汤温下并施。
01
爰从脉证方药综合比研分析，阐发其义，如《伤寒论》所示“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”的脉证分析，此乃病者正气素虚，外感寒邪出太阳而入少阴，人体本能起而抵抗，故发热。
太阳为表，少阴为里，如属纯里证则不发热，此乃兼太阳表证而见发热，故曰反。
既有表证，其脉当浮，今脉沉知为病邪入里而正虚无力鼓动驱邪外出，然仍竭尽其本能以冀抗邪外出故发热，当属邪正交争之际。
太阳证犹存，应发汗，故取麻黄。
《伤寒论》少阴病证的提纲是“脉微细，但欲寐也”（据山田氏考研，认为“但”字下脱“恶寒”二字）。
根据少阴病不得以“但欲寐”三字尽之，比勘麻黄附子细辛汤条，必见恶寒，对发热则下一“反”字，是证无热恶寒乃少阴之本证，发热恶寒体现太阳少阴同病之证，特别体现病者正气素虚之禀质，而努力抗邪产生发热之机理，可以恍然。
当邪正交争之时，藉麻黄附子细辛汤之助，得汗而脉起，表里双解矣。
再从药物性能分析：麻黄为表药，附子为里药；麻黄散，附子守，而细辛能表能里，治汗不出，伍麻黄则发散之力强，伍附子则振阳驱寒之力增，达到彻表彻里，泄邪外出，益显配伍细辛之妙用，故见全功。
02
大黄附子汤，一名大黄附子细辛汤（见皇汉医学《漫游杂记》）。《金匮要略》载病证脉象治则颇详，谓“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”
此为寒实内结之病，从脉测知，弦是有力之脉，紧脉主寒主痛，紧有紧束之征，弦紧相加，则为紧束有力之脉，故云“此寒也”。既为寒实内结，治当温药下之。
故尤怡认为虽有发热，亦是阳气被郁所致，而阴寒成聚，非温不能已其寒，非下不能去其结，故曰：宜以温药下之。
根据《医宗金鉴》分析“腹满而病脾实邪也。……今脉紧弦脾寒实邪也，当以温药下之”，标示着这样的肯切之词，加强了《金匮要略》意旨，使后之再实践者体认到《金匮要略》对本证突出大黄附子细辛汤主治的精辟。
从而，可以悟及中医学八法之治，或分，或合，总以随证转移，而得证、治贴切，藉收良功，深得辨证论治的要领。至于其组方灵活，一药之变，有举步换影之妙。
03
或问：又为什么二方都选用了细辛呢？
在药物性味方面，麻黄辛温，大黄苦寒，而细辛性味辛温与麻黄相伍则为协同作用，而与大黄相伍则为拮抗作用。
04
从两方适应病情分析：麻黄附子细辛汤为表里双解，大黄附子细辛汤为温下并施。
盖病因均以寒为主因，是其共同点。
但一为寒实内结，大便不通；一为太阳少阴同病，表里俱寒，而表证恶寒未罢，里证蕴寒欲出不得，则反发热。
可以悟及细辛之功在大黄附子细辛汤中是彻上彻下、温通寒结，是温法与下法合用。
在麻黄附子细辛汤中是彻表彻里、驱散表寒、泄逐里寒，是温法与汗法合用。
此为两方选用细辛之精义，一得之见，敬候明教。
肖相如教授的视频科普版《伤寒杂病论》系列
54.疾病治疗的经典方证之麻黄汤的禁例第七
明日预告：疾病治疗的经典方证之麻黄汤的禁例第八
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《周筱斋——中国百年百名中医临床家丛书》，周仲瑛等编著，中国中医药出版社出版，.3。本
